УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Министерства общего и профессионального образования Свердловской области
от 29.10.2015 № 531-Д
«О сроках и местах подачи заявлений на сдачу государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и среднего общего образования, местах регистрации на сдачу единого государственного экзамена на территории Свердловской области»
Формы заявлений об участии в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и среднего общего образования, едином государственном экзамене
1. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы среднего общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ
Директору ______________________________________
(наименование образовательной организации)
________________________________________________
(ФИО директора образовательной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество)
являюсь обучающимся(-ейся) XI (XII) «___» класса образовательной организации
__________________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации)
__________________________________________________________________________________,
(наименование муниципального образования)
документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,
выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ в досрочный, основной период ______ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:
|
Общеобразовательный предмет |
Дата экзамена |
|
Общеобразовательный предмет |
Дата экзамена |
|
Русский язык |
|
|
География |
|
|
Математика (базовый уровень) |
|
|
Обществознание |
|
|
Математика (профильный уровень) |
|
|
Литература |
|
|
Физика |
|
|
Иностранный язык (указать какой) |
|
|
Химия |
|
|
Письменная часть |
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
Устная часть |
|
|
Биология |
|
|
|
|
|
История |
|
|
|
|
Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, получения и обработки моих результатов.
С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) _________________________.
(дата)
Подпись выпускника _________________________.
Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя):
__________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.
Заявление принял:
________________________________________ ___________________ ______________________
(должность) (ФИО) (подпись)
Регистрационный № ___________
2. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы среднего общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ, государственного выпускного экзамена (далее – ГВЭ) (для лиц с ограниченными возможностями здоровья)
Директору ______________________________________
(наименование образовательной организации)
________________________________________________
(ФИО директора образовательной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ, ГВЭ
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество)
являюсь обучающимся(-ейся) XI (XII) «___» класса образовательной организации
__________________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации)
__________________________________________________________________________________,
(наименование муниципального образования)
документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,
выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ в досрочный, основной период 20___ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:
|
Общеобразовательный предмет |
Форма экзамена (ЕГЭ или ГВЭ) |
Дата экзамена |
|
Общеобразовательный предмет |
Форма экзамена (ЕГЭ или ГВЭ) |
Дата экзамена |
|
Русский язык |
|
|
|
География |
|
|
|
Математика (базовый уровень) |
|
|
|
Обществознание |
|
|
|
Математика (профильный уровень) |
|
|
|
Литература |
|
|
|
Физика |
|
|
|
Иностранный язык (указать какой) |
|
|
|
Химия |
|
|
|
Письменная часть |
|
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
Устная часть |
|
|
|
Биология |
|
|
|
|
|
|
|
История |
|
|
|
|
|
|
с предоставлением дополнительных условий (указать): __________________________________
__________________________________________________________________________________
в связи с тем, что ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Вид заболевания: __________________________________________________________________.
К заявлению прилагается:
заключение психолого-медико-педагогической комиссии от «___» ___________ г. № ________
справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, от «___» _____________ г. № ____________________
Даю согласие на обработку персональных данных (в том числе сведений о заболевании) в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, организации условий в пункте проведения экзамена, получения и обработки моих результатов.
С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) _________________________.
(дата)
Подпись выпускника _________________________.
Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя):
__________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.
Заявление принял:
________________________________________ ___________________ ______________________
(должность) (ФИО) (подпись)
Регистрационный № ___________
3. Форма заявления об участии в ЕГЭ выпускников прошлых лет, лиц, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального образования, а также получающих среднее общее образование в иностранных образовательных организациях
Председателю Государственной экзаменационной комиссии Свердловской области
Ю.И. Биктуганову
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в ЕГЭ
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество)
являюсь (нужный пункт отметить знаком «×»):
выпускником(цей) прошлых лет, окончившим(ей) в _________ году образовательную организацию ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________;
(полное наименование образовательной организации)
обучающимся(ейся) по образовательным программам среднего профессионального образования _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________;
(полное наименование образовательной организации)
гражданином, получающим среднее общее образование в образовательной организации иностранного государства __________________________________________________________;
(название иностранного государства, наименование образовательной организации)
имею гражданство:
Российской Федерации; стран СНГ; другого государства ______________________;
(указать какого)
документ, удостоверяющий личность, ___________________ серия _______ № ______________,
выдан ____________________________________________________________________________
«___» _______________ г.;
дата рождения: «___» _____________ 19___ года, проживаю по адресу: почтовый индекс______ республика, край, область, автономный округ __________________________________________, район ___________________________________, населенный пункт ________________________,
улица ______________________________________, дом ____________, корпус _____________,
кв. ___________, контактный телефон ________________________________________________,
e-mail:____________________________________________________________________________,
имею документ об образовании ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
серия __________, номер ____________________, выдан «___» ____________________ г.,
подтверждающий получение:
основного общего образования; начального профессионального образования;
среднего общего образования; среднего профессионального образования
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ в досрочный, основной период 20___ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:
|
Общеобразовательный предмет |
Форма экзамена (ЕГЭ) |
Дата экзамена |
|
Общеобразовательный предмет |
Форма экзамена (ЕГЭ) |
Дата экзамена |
|
Русский язык |
|
|
|
География |
|
|
|
Математика (базовый уровень) |
|
|
|
Обществознание |
|
|
|
Математика (профильный уровень) |
|
|
|
Литература |
|
|
|
Физика |
|
|
|
Иностранный язык (указать какой) |
|
|
|
Химия |
|
|
|
Письменная часть |
|
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
Устная часть |
|
|
|
Биология |
|
|
|
|
|
|
|
История |
|
|
|
|
|
|
Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, получения и обработки моих результатов.
С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) «____» _________________ 20____ г.
(дата)
Об отсутствии права дополнительного выбора предмета после установленных сроков для сдачи ЕГЭ проинформирован(а) «____» _________________ 20____ г.
(дата)
Подпись участника _________________________
Фамилия, имя, отчество, подпись родителя/законного представителя (для граждан, не достигших 18-летнего возраста): ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.
Заявление принял:
_____________________________________ ______________________ _____________
(должность) (ФИО) (подпись)
Регистрационный № ___________
4. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы основного общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме основного государственного экзамена (далее – ОГЭ)
Директору ______________________________________
(наименование образовательной организации)
________________________________________________
(ФИО директора образовательной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество)
являюсь обучающимся(-ейся) IX (X) «___» класса образовательной организации
__________________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации)
__________________________________________________________________________________,
(наименование муниципального образования)
документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,
выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ в досрочный, основной период ______ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:
|
Общеобразовательный предмет |
Дата экзамена |
|
Общеобразовательный предмет |
Дата экзамена |
|
Русский язык |
|
|
История |
|
|
Математика |
|
|
География |
|
|
Физика |
|
|
Обществознание |
|
|
Химия |
|
|
Литература |
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
Иностранный язык (указать какой) |
|
|
Биология |
|
|
|
|
Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, получения и обработки моих результатов.
С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) _________________________.
(дата)
Подпись выпускника _________________________.
Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя):
__________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.
Заявление принял:
________________________________________ ___________________ ______________________
(должность) (ФИО) (подпись)
Регистрационный № ___________
5. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы основного общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ, ГВЭ (для лиц с ограниченными возможностями здоровья)
Директору ______________________________________
(наименование образовательной организации)
________________________________________________
(ФИО директора образовательной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ, ГВЭ
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(имя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отчество)
являюсь обучающимся(-ейся) IX (X) «___» класса образовательной организации
__________________________________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации)
__________________________________________________________________________________,
(наименование муниципального образования)
документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,
выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ, ГВЭ в досрочный, основной период 20___ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:
|
Общеобразовательный предмет |
Форма экзамена (ОГЭ или ГВЭ) |
Дата экзамена |
|
Общеобразовательный предмет |
Форма экзамена (ОГЭ или ГВЭ) |
Дата экзамена |
|
Русский язык |
|
|
|
История |
|
|
|
Математика |
|
|
|
География |
|
|
|
Физика |
|
|
|
Обществознание |
|
|
|
Химия |
|
|
|
Литература |
|
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
Иностранный язык (указать какой) |
|
|
|
Биология |
|
|
|
|
|
|
с предоставлением дополнительных условий: _________ _________________________________
__________________________________________________________________________________
в связи с тем, что ____