СКАЧАТЬ

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом Министерства общего и профессионального образования Свердловской области

от 29.10.2015 № 531-Д

«О сроках и местах подачи заявлений на сдачу государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и среднего общего образования, местах регистрации на сдачу единого государственного экзамена на территории Свердловской области»

 

Формы заявлений об участии в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего и среднего общего образования, едином государственном экзамене

 

1. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы среднего общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ

 

Директору ______________________________________

(наименование образовательной организации)

________________________________________________

(ФИО директора образовательной организации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ

 

Я,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(имя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(отчество)

являюсь обучающимся(-ейся) XI (XII) «___» класса образовательной организации

__________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

__________________________________________________________________________________,

(наименование муниципального образования)

документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,

выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ в  досрочный,  основной период ______ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:

Общеобразовательный предмет

Дата экзамена

 

Общеобразовательный предмет

Дата экзамена

 Русский язык

 

 

 География

 

 Математика

     (базовый уровень)

 

 

 Обществознание

 

 Математика

     (профильный уровень)

 

 

 Литература

 

 Физика

 

 

 Иностранный язык

      (указать какой)

 

 Химия

 

 

 Письменная часть

 

 Информатика и ИКТ

 

 

 Устная часть

 

 Биология

 

 

 

 

 История

 

 

 

 

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, получения и обработки моих результатов.

С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) _________________________.

                                                                                                                             (дата)

 

Подпись выпускника _________________________.

Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя):

__________________________________________________________________________________

 

Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.

 

Заявление принял:

________________________________________ ___________________ ______________________

(должность)                                                                       (ФИО)                                         (подпись)

 

Регистрационный № ___________

 

 

2. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы среднего общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ, государственного выпускного экзамена (далее – ГВЭ) (для лиц с ограниченными возможностями здоровья)

 

Директору ______________________________________

(наименование образовательной организации)

________________________________________________

(ФИО директора образовательной организации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об участии в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ, ГВЭ

 

Я,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(имя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(отчество)

являюсь обучающимся(-ейся) XI (XII) «___» класса образовательной организации

__________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

__________________________________________________________________________________,

(наименование муниципального образования)

документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,

выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ в  досрочный,  основной период 20___ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:

Общеобразовательный предмет

Форма экзамена (ЕГЭ или ГВЭ)

Дата экзамена

 

Общеобразовательный предмет

Форма экзамена (ЕГЭ или ГВЭ)

Дата экзамена

 Русский язык

 

 

 

 География

 

 

 Математика

     (базовый уровень)

 

 

 

 Обществознание

 

 

 Математика

     (профильный

      уровень)

 

 

 

 Литература

 

 

 Физика

 

 

 

 Иностранный язык

      (указать какой)

 

 

 Химия

 

 

 

 Письменная

      часть

 

 

 Информатика и  

      ИКТ

 

 

 

 Устная часть

 

 

 Биология

 

 

 

 

 

 

 История

 

 

 

 

 

 

с предоставлением дополнительных условий (указать): __________________________________

__________________________________________________________________________________

в связи с тем, что ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

Вид заболевания: __________________________________________________________________.

К заявлению прилагается:

 заключение психолого-медико-педагогической комиссии от «___» ___________ г. № ________

 справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, от «___» _____________ г. № ____________________

Даю согласие на обработку персональных данных (в том числе сведений о заболевании) в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, организации условий в пункте проведения экзамена, получения и обработки моих результатов.

С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) _________________________.

                                                                                                                             (дата)

Подпись выпускника _________________________.

Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя):

__________________________________________________________________________________

 

Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.

 

Заявление принял:

________________________________________ ___________________ ______________________

(должность)                                                                       (ФИО)                                         (подпись)

 

Регистрационный № ___________

 

 

3. Форма заявления об участии в ЕГЭ выпускников прошлых лет, лиц, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального образования, а также получающих среднее общее образование в иностранных образовательных организациях

 

Председателю Государственной экзаменационной комиссии Свердловской области

Ю.И. Биктуганову

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об участии в ЕГЭ

 

Я,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(имя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(отчество)

 

 являюсь (нужный пункт отметить знаком «×»):

выпускником(цей) прошлых лет, окончившим(ей) в _________ году образовательную организацию ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

(полное наименование образовательной организации)

 

 

            обучающимся(ейся) по образовательным программам среднего профессионального образования _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

(полное наименование образовательной организации)

 

 

гражданином, получающим среднее общее образование в образовательной организации иностранного государства __________________________________________________________;

(название иностранного государства, наименование образовательной организации)

имею гражданство:

      Российской Федерации;                  стран СНГ;         другого государства ______________________;

(указать какого)

документ, удостоверяющий личность, ___________________ серия _______ № ______________,

выдан ____________________________________________________________________________

«___» _______________ г.;

дата рождения: «___» _____________ 19___ года, проживаю по адресу: почтовый индекс______ республика, край, область, автономный округ __________________________________________, район ___________________________________, населенный пункт ________________________,

 улица ______________________________________, дом ____________, корпус _____________,

кв. ___________, контактный телефон ________________________________________________,

e-mail:____________________________________________________________________________,

имею документ об образовании ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

серия __________, номер ____________________, выдан «___» ____________________ г.,

подтверждающий получение:

      основного общего образования;          начального профессионального образования;

      среднего общего образования;                        среднего профессионального образования

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ЕГЭ в  досрочный,  основной период 20___ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:

Общеобразовательный предмет

Форма экзамена (ЕГЭ)

Дата экзамена

 

Общеобразовательный предмет

Форма экзамена (ЕГЭ)

Дата экзамена

 Русский язык

 

 

 

 География

 

 

 Математика

     (базовый уровень)

 

 

 

 Обществознание

 

 

 Математика

     (профильный

      уровень)

 

 

 

 Литература

 

 

 Физика

 

 

 

 Иностранный язык

      (указать какой)

 

 

 Химия

 

 

 

 Письменная

      часть

 

 

 Информатика и  

      ИКТ

 

 

 

 Устная часть

 

 

 Биология

 

 

 

 

 

 

 История

 

 

 

 

 

 

 

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, получения и обработки моих результатов.

С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) «____» _________________ 20____ г.

(дата)

Об отсутствии права дополнительного выбора предмета после установленных сроков для сдачи ЕГЭ проинформирован(а) «____» _________________ 20____ г.

(дата)

Подпись участника _________________________

Фамилия, имя, отчество, подпись родителя/законного представителя (для граждан, не достигших 18-летнего возраста): ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.

 

Заявление принял:

_____________________________________  ______________________  _____________

(должность)                                                                      (ФИО)                                   (подпись)

 

Регистрационный № ___________

 

4. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы основного общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме основного государственного экзамена (далее – ОГЭ)

 

Директору ______________________________________

(наименование образовательной организации)

________________________________________________

(ФИО директора образовательной организации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об участии в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ

 

Я,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(имя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(отчество)

являюсь обучающимся(-ейся) IX (X) «___» класса образовательной организации

__________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

__________________________________________________________________________________,

(наименование муниципального образования)

документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,

выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ в  досрочный,  основной период ______ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:

Общеобразовательный предмет

Дата экзамена

 

Общеобразовательный предмет

Дата экзамена

 Русский язык

 

 

 История

 

 Математика

 

 

 География

 

 Физика

 

 

 Обществознание

 

 Химия

 

 

 Литература

 

 Информатика и ИКТ

 

 

 Иностранный язык

      (указать какой)

 

 Биология

 

 

 

 

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, получения и обработки моих результатов.

С порядком проведения ГИА ознакомлен(а) _________________________.

                                                                                                                             (дата)

Подпись выпускника _________________________.

Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (законного представителя):

__________________________________________________________________________________

 

Дата подачи заявления «___» _______________ 20___ г.

Заявление принял:

________________________________________ ___________________ ______________________

(должность)                                                                       (ФИО)                                         (подпись)

Регистрационный № ___________

 

 

5. Форма заявления выпускника текущего календарного года образовательной организации, реализующей аккредитованные образовательные программы основного общего образования, об участии в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ, ГВЭ (для лиц с ограниченными возможностями здоровья)

 

Директору ______________________________________

(наименование образовательной организации)

________________________________________________

(ФИО директора образовательной организации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об участии в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ, ГВЭ

 

Я,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(фамилия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(имя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(отчество)

являюсь обучающимся(-ейся) IX (X) «___» класса образовательной организации

__________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

__________________________________________________________________________________,

(наименование муниципального образования)

документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,

выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.,

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации в форме ОГЭ, ГВЭ в  досрочный,  основной период 20___ года (нужный пункт отметить знаком «×») по следующим общеобразовательным предметам:

Общеобразовательный предмет

Форма экзамена (ОГЭ или ГВЭ)

Дата экзамена

 

Общеобразовательный предмет

Форма экзамена (ОГЭ или ГВЭ)

Дата экзамена

 Русский язык

 

 

 

 История

 

 

 Математика

 

 

 

 География

 

 

 Физика

 

 

 

 Обществознание

 

 

 Химия

 

 

 

 Литература

 

 

 Информатика и ИКТ

 

 

 

 Иностранный язык

      (указать какой)

 

 

 Биология

 

 

 

 

 

 

 

с предоставлением дополнительных условий: _________ _________________________________

__________________________________________________________________________________

в связи с тем, что ____